Νεοπλασίες του ήπατος: Πρωτοποριακή μέθοδος με ραδιοεμβολισμό δίνει ελπίδες στους ασθενείς

Ελπίδες για τους ασθενείς με νεοπλασίες του ήπατος δίνει ο ραδιοεμβολισμός ,μια πρωτοποριακή μέθοδος που εφαρμόζεται σε εξειδικευμένα κέντρα στη χώρα μας.

Το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών «Παναγία η Βοήθεια» αποτελεί κέντρο αναφοράς για τον ελληνικό χώρο, έχοντας την μεγαλύτερη εμπειρία στην εφαρμογή της μεθόδου, η οποία ξεπερνά τους 100 ασθενείς από το 2017 που πρωτοξεκίνησε. Τα τελευταία χρόνια έχουν καθιερωθεί  οι μη-χειρουργικές τοπο-περιοχικές θεραπείες (θερμοκαυτηριασμός,  ενδαρτηριακός εμβολισμός) στην αντιμετώπιση  του καρκίνου του ήπατος.

Μια από τις πλέον καινοτόμες και αποτελεσματικές  είναι ο ραδιοεμβολισμός ή Επιλεκτική Εσωτερική Ακτινοβόληση (SIRT) με μικρόσφαιρες ραδιενεργού Υττρίου – 90 (90Υ).Η μέθοδος στηρίζεται στην ιδιαιτερότητα των ηπατικών όγκων να αιματώνονται κυρίως από την ηπατική αρτηρία,  σε αντίθεση με το φυσιολογικό παρέγχυμα, το οποίο αιματώνεται κυρίως από την πυλαία φλέβα.

Έτσι με τον καθετηριασμό  της ηπατικής αρτηρίας και των κλάδων της, μέσω μικρο-καθετήρων, χορηγούνται εκατομμύρια  μικρόσφαιρες συνδεδεμένες με 90Υ με σκοπό την καθήλωσή τους στο μικρο-κυκλοφορικό σύστημα των καρκινικών όγκων με αποτέλεσμα την επιλεκτική εσωτερική ακτινοβόληση αυτών  με υψηλές δόσεις και εν συνεχεία την καταστροφή τους, σε αντίθεση με το υπόλοιπο φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα που ακτινοβολείται πολύ λιγότερο.

Για την πρωτοποριακή αυτή τεχνική μας μιλούν ο Διοικητής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών «Παναγία η Βοήθεια» κ. Δημήτρης Μπάκος, ο  διευθυντής της χειρουργικής κλινικής καθηγητής κ. Ιωάννης Μαρούλης και οι πρωτεργάτες της τεχνικής ,ο Αναπληρωτής Καθηγητής Επεμβατικής Ακτινολογίας κ. Κωνσταντίνος Κατσάνος και ο Πυρηνικός Ιατρός Διευθυντής ΕΣΥ, κ. Τρύφωνας Σπυριδωνίδης.

Κύριε Μπάκο, πώς καταφέρατε το ΠΓΝΠ να  είναι το κέντρο με  την μεγαλύτερη εμπειρία στις  θεραπείες  ραδιοεμβολισμού στις νεοπλασίες του ήπατος στην Ελλάδα;

Είναι γνωστό ότι το  επίπεδο του επιστημονικού προσωπικού του ΠΓΝΠ είναι υψηλό και αυτό ισχύει και για τα τμήματα Επεμβατικής  Ακτινολογίας και Πυρηνικής  Ιατρικής,  με την  συνεργασία των οποίων   έγινε  εφικτή η πραγματοποίηση τέτοιων θεραπειών, η φήμη των οποίων εκτείνεται κατά πολύ, πέραν των ορίων της χώρας μας. Η προσπάθεια αυτή  ξεκίνησε 2017,  όταν  στην Ελλάδα υπήρχαν μόνο δύο ακόμη κέντρα στην Αθήνα. Εμείς σαν Διοίκηση στηρίζουμε διαρκώς  αυτήν την προσπάθεια  και μπορούμε να πούμε ότι με επίκεντρο πάντα τον ασθενή, έχουμε πλέον  την δυνατότητα να προσφέρουμε σαν Νοσοκομείο τέτοιου είδους υψηλού επιπέδου θεραπείες  σε ένα  πληθυσμό της τάξης των 2.2 εκ. κατοίκων, εντός της 6ης ΥΠΕ και όχι μόνο.

Κύριε Μαρούλη, σε ποιες περιπτώσεις νεοπλασιών του ήπατος έχει ένδειξη ο ραδιοεμβολισμός;

Όταν  η χειρουργική θεραπεία δεν έχει θέση σε πρωτοπαθή ή μεταστατικά νεοπλάσματα ήπατος και δεν υπάρχει ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία, αποφασιστικό ρόλο έχουν άλλες σύγχρονες καινοτόμες θεραπείες όπως και ο ραδιοεμβολισμός.

Η πραγματοποίηση αυτής της καινοτόμου θεραπείας εφαρμόζεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Ρίου Πατρών από την συνεργασία ομάδας ιατρών που έχουν εξειδίκευση στην αντιμετώπιση νεοπλασιών του ήπατος. Τα αποτελέσματα της θεραπείας είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά από τα περιστατικά του Νοσοκομείου μας και συμβαδίζουν πλήρως με τα αντίστοιχα  βιβλιογραφικά δεδομένα.

Το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Ρίο Πατρών έχει καθιερωθεί ως ένα από τα κέντρα αναφοράς της χώρας όπου η καινοτόμος και άκρως εξειδικευμένη αυτή θεραπεία στους συγκεκριμένους ασθενείς , προσφέρει προσδόκιμο επιβίωσης και ποιότητα ζωής.

Κύριε Κατσάνο, πως ξεκινήσατε την εφαρμογή της καινοτόμου αυτής μεθόδου;

Είχα εκπαιδευτεί  στην καινοτόμο μέθοδο του  ραδιοεμβολισμού στην Αγγλία, η οποία από τα πρώτα διεθνή δεδομένα και κλινικές μελέτες  αναδείχθηκε μια ασφαλής μέθοδος με καλά αποτελέσματα και αυξανόμενη αποδοχή και χρήση από την Επεμβατική και Χειρουργική κοινότητα. Στο ΠΓΝΠ διαπιστώσαμε ότι υπήρχε ο απαραίτητος εξοπλισμός και οι εργαστηριακές υποδομές για να ξεκινήσουμε κάτι αντίστοιχο. Έτσι το 2017 σε συνεργασία με το τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής ξεκινήσαμε με λίγα επιλεγμένα περιστατικά, και σταδιακά  η  ζήτηση για την θεραπεία με ραδιοεμβολισμό αυξήθηκε και πραγματοποιούμε  20-30 θεραπείες  ετησίως. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να ευχαριστήσω για την στήριξή στην προσπάθειά μας, τόσο την Διοίκηση του ΠΓΝΠ, όσον και τον Διευθυντή μου Καθηγητή κ. Δημ. Καρναπατίδη, και τον διευθυντή Πυρηνικής Ιατρικής  Καθηγητή κ. Δημ. Αποστολόπουλο για την αμέριστη συμπαράστασή τους.

Σε ποιους κυρίως ασθενείς απευθύνεται η θεραπεία;

Η μέθοδος κυρίως απευθύνεται σε ασθενείς με ανεγχείρητους πρωτοπαθείς όγκους του ήπατος και μεταστατική νόσο στο ήπαρ.  Θα ήθελα να ξεκαθαρίσω ότι αν είναι εφικτή η ριζική χειρουργική εξαίρεση του όγκου  αυτή είναι η πρώτη επιλογή. Επίσης μικρού μεγέθους όγκοι  3-4 εκ  αντιμετωπίζονται με διαδερμικό θερμοκαυτηριασμό με πολύ καλά αποτελέσματα.

Ωστόσο  υπάρχει μεγάλος αριθμός ασθενών που έχει ανεγχείρητη νόσο την στιγμή της διάγνωσης, μεγάλου μεγέθους βλάβες,  και όσον αναφορά την περίπτωση της μεταστατικής νόσου έχει  επιδείνωση της νόσου στο ήπαρ μετά από αποτυχία των συνεδριών της συστηματικής χημειοθεραπείας, οπότε  οι θεραπευτικές δυνατότητες περιορίζονται. Επίσης υπάρχει μια ομάδα ασθενών  που δυστυχώς δεν είναι μικρή, οι οποίοι έχουν δυνητικά χειρουργήσιμη νόσο, όμως λόγω κίρρωσης ή άλλων συννοσηροτήτων ή λόγω μεγάλης ηλικίας δεν μπορούν να χειρουργηθούν.

Σε όλους αυτούς τους ασθενείς ο ραδιοεμβολισμός δίνει μια θεραπευτική δυνατότητα με πολύ καλά κλινικά αποτελέσματα. Αξίζει να αναφερθεί ότι αν και παλαιότερα ο ραδιοεμβολισμός εισήχθη  περισσότερο  σαν παρηγορική θεραπεία σε ασθενείς με εκτεταμένη νόσο στο ήπαρ, τα τελευταία χρόνια στο κέντρο μας αλλά και διεθνώς υπάρχει η τάση να χρησιμοποιείται περισσότερο σαν εστιακή-τοπική θεραπεία (τμηματεκτομή, λοβεκτομή) με μεγάλες δόσεις , όταν η νόσος φυσικά το επιτρέπει, με εξαιρετικά αποτελέσματα.

Γιατί κάποιος ασθενής να επιλέξει τον ραδιοεμβολισμό;

Με τον ραδιοεμβολισμό ειδικά με την  εστιακή-τοπική μορφή του,  έχουμε την δυνατότητα να χορηγήσουμε πολύ μεγάλες δόσεις ακτινοβολίας σε περιορισμένη περιοχή, επιτυγχάνοντας έτσι εξαιρετικά αποτελέσματα νέκρωσης και καταστροφής του καρκίνου.  Ανάλογα με την περίπτωση και υπό προϋποθέσεις,  μπορούμε να καταστρέψουμε 1,2 ή και 3 τμήματα του ήπατος ακόμη και ολόκληρο λοβό  μαζί με τον όγκο που εμπεριέχουν, οπότε είναι σαν κάνουμε χειρουργείο χωρίς όμως χειρουργική επέμβαση.

Στην εστιακή αυτή μορφή ραδιοεμβολισμού έχουμε καλά αποτελέσματα γιατί δίνουμε υψηλές δόσεις ακτινοβολίας χωρίς να επηρεάσουμε το υπόλοιπο ήπαρ, σε αντίθεση με τις παλαιότερες θεραπείες ολοκλήρου του ήπατος  που δίναμε μικρότερες δόσεις για να μην καταστρέψουμε  όλο το ήπαρ.

Από την δικιά μας εμπειρία με την εστιακή μορφή του ραδιοεμβολισμού, όταν και όπου φυσικά αυτός είναι εφικτός, μπορούμε να  έχουμε ανταπόκριση των βλαβών έως και  90% των περιπτώσεων, και μάλιστα να έχουμε πλήρη υποστροφή των βλαβών σε πάνω από 50% των περιπτώσεων,  ακόμη και όταν οι βλάβες είναι σημαντικά μεγαλύτερες των 5 εκ (η  μέση διάμετρος των βλαβών που αντιμετωπίσαμε έως σήμερα ήταν 8 εκ). Φυσικά το αποτέλεσμα επηρεάζεται από διάφορες παραμέτρους οι οποίες σταθμίζονται και παίρνονται οι τελικές αποφάσεις για το τι μπορεί να γίνει και τι όχι.

Και όλα αυτά με μικρό αριθμό επιπλοκών και με 1 μόνο ημέρα νοσηλείας. Γενικά, είναι μία θεραπεία με τοξικότητα πολύ χαμηλότερη σε σύγκριση με τους παραδοσιακούς χημειοεμβολισμούς, και στο μέλλον πιθανώς να προσφέρεται στα πλαίσια ημερήσιας νοσηλείας.

Στο δικό μας κέντρο εφαρμόζουμε πρωτόκολλο δύο ημερών, δηλαδή  ο ασθενής υποβάλλεται στην προετοιμασία σε εξωτερική βάση και την επόμενη μέρα χορηγείται η θεραπεία, νοσηλεύεται το ίδιο βράδυ και  την επόμενη παίρνει εξιτήριο με οδηγίες. Με αυτό τον τρόπο επιταχύνουμε την θεραπεία του ασθενούς χωρίς σημαντική διακοπή της συστηματικής χημειοθεραπείας, και ταυτόχρονα γλυτώνουμε μέρες νοσηλείας.

Κύριε Σπυριδωνίδη, ποιος είναι ο ρόλος του Πυρηνικού Ιατρού στην εφαρμογή της μεθόδου;

Στο κέντρο μας υπάρχει πολύ καλή συνεργασία με το Τμήμα Επεμβατικής Ακτινολογίας και έχουμε ενεργό ρόλο στην συζήτηση των περιστατικών στο διεπιστημονικό Ογκολογικό Συμβούλιο Ήπατος και στην λήψη των αποφάσεων για την θεραπεία. Προετοιμάζουμε την  ογκομέτρηση του ήπατος, των τμημάτων του και των όγκων προς θεραπεία. Συμμετέχουμε στην αγγειογραφία προετοιμασίας ώστε να έχουμε γνώση των ιδιαιτεροτήτων του κάθε ασθενή, χορηγούμε το  ραδιοφάρμακο προσομοιωτή  (Τc99m-MAA), αξιολογούμε το σπινθηρογράφημα που ακολουθεί και γίνονται ορισμένες μετρήσεις (όπως το ποσοστό διαφυγής στον πνεύμονα).

Αν όλα είναι εντάξει όσον αφορά στην σωστή στόχευση και την έλλειψη εξωηπατικών-διαφυγών, προχωρούμε στον υπολογισμό της δόσης που πρέπει να δοθεί.  Κριτήριο είναι η με ασφάλεια χορήγηση της μεγαλύτερης δυνατής δόσης στον όγκο. Από την εμπειρία μας, αλλά και από τελευταία βιβλιογραφικά δεδομένα, όταν καταφέρνουμε να  δώσουμε   μια μέση δόση στο όγκο μεγαλύτερη των 200 Gy  συνήθως έχουμε πολύ καλό αποτέλεσμα. Την ημέρα της θεραπείας οι δόσεις (μπορεί στον ίδιο ασθενή να χορηγηθούν δύο/τρείς δόσεις από διαφορετικά αγγεία) προετοιμάζονται στο τμήμα μας και προχωρούμε στην αγγειογραφική σουίτα για την θεραπεία.

Αφού τοποθετηθούν οι μικροκαθετήρες  στις προ-προφασισθείσες  θέσεις προχωρούμε στην χορήγηση των  δόσεων μέσω ειδικής συσκευής, με αργό  ρυθμό. Την ίδια ή την επόμενη μέρα γίνεται νέα απεικόνιση  (στο κέντρο μας με 90Υ-PET/CT) και  αξιολογούμε την σωστή κατανομή της χορηγηθείσας θεραπείας.

Επίσης  μέσω εξειδικευμένων προγραμμάτων δοσιμετρίας γίνεται η μέτρηση της χορηγηθείσας δόσης στον όγκο και  ανάλυση ισοδοσιακών περιοχών από τον υποψήφιο διδάκτορα, ειδικευόμενο Ακτινολογίας, κ.  Πλάτωνα  Δημόπουλο, ο οποίος βοηθά επίσης ενεργά και στην κλινική παρακολούθηση των ασθενών.  Στο σημείο αυτό θα ήθελα να τονίσω την σημαντική και ουσιαστική συνεισφορά του ακτινοφυσικού του τμήματος κ. Θεόδωρου Σκούρα με την ακριβή προετοιμασία των δόσεων αλλά και την διαχείριση πριν και μετά την θεραπεία των ραδιενεργών υπολειμμάτων.

Πηγή: oloygeia.gr