Διαβήτης: Οι πρωτοποριακές αγωγές που προστατεύουν καρδιά, νεφρούς και ήπαρ

Τα τελευταία χρόνια το θεραπευτικό οπλοστάσιο κατά του σακχαρώδους διαβήτη έχει ενισχυθεί με αγωγές που παρουσιάζουν εξαιρετική αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπισή του και επιπλέον αντιμετωπίζουν και προλαμβάνουν τις διαταραχές που προκαλεί η νόσος στην καρδιά, τα νεφρά και το ήπαρ. Οι αγωγές αυτές είναι οι αγωνιστές GLP-1 και οι αναστολείς SGLT-2.

Οι μελέτες καρδιαγγειακής ασφάλειας (Cardiovascular Outcome Trial – CVOT) που αφορούν στις δύο αυτές αντιδιαβητικές αγωγές τεκμηριώνουν (για την πλειονότητα των GLP1-RA και SGLT-2i) πολύ σημαντικό όφελος και προστασία κυρίως από την καρδιονεφρική νόσο.

Συγκεκριμένα τεκμηριώθηκε:

• Σημαντική μείωση των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (σημείο MACE: μη θανατηφόρο έμφραγμα μυοκαρδίου, μη θανατηφόρο εγκεφαλικό και καρδιαγγειακός θάνατος), στους ασθενείς δευτερογενούς πρόληψης (ασθενείς με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο) με τους περισσότερους αγωνιστές GLP-1RA (lira, sema, duglatide) και αναστολείς SGLT-2i (empa, cana, dapagliflozin).

• Σημαντική μείωση του νεφρικού τελικού σημείου με τους SGLT-2i και με τους GLP-1RA (με την προϋπόθεση όμως ότι και η λευκωματινουρία -σημάδι της διαβητικής νεφρικής νόσου- συμπεριλαμβάνεται στο νεφρικό τελικό σημείο).
• Σημαντική μείωση του κινδύνου νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια με τους SGLT-2i. Επειδή οι δύο συγκρινόμενες ομάδες (ομάδα παρέμβασης – ομάδα ελέγχου) στις μελέτες καρδιαγγειακής ασφάλειας είχαν παρόμοια γλυκαιμική ρύθμιση (παρόμοια μέσα επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, καθώς ήταν τέτοιος ο σχεδιασμός των μελετών) είναι προφανές ότι οι ιδιαίτερες πλειοτροπικές, συστημικές δράσεις των GLP-1RA και SGLT-2i συνέβαλαν ιδιαίτερα στα ευνοϊκά αυτά αποτελέσματα. Ταυτόχρονα, από την ανάλυση των μελετών καρδιαγγειακής ασφάλειας προέκυψαν και άλλα ενδιαφέροντα συμπεράσματα:
• Δεν υπήρξε μείωση των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων στους ασθενείς πρωτογενούς πρόληψης (στους ασθενείς δηλαδή που είχαν μόνο παράγοντες κινδύνου αλλά δεν νοσούσαν). Στις αντίστοιχες μετα-αναλύσεις των εν λόγω αντιδιαβητικών αγωγών αλλά και στις επιμέρους αναλύσεις καρδιαγγειακής ασφάλειας, με εξαίρεση την ντουλαγλουτίδη, στη μελέτη REWIND, σε καμία ανάλυση δεν δείχθηκε μείωση των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων στον πληθυσμό των ασθενών πρωτογενούς πρόληψης.

• Δεν υπήρξε σημαντική μείωση των μικροαγγειοπαθητικών επιπλοκών και πιο συγκεκριμένα της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας στις αναλύσεις καρδιαγγειακής ασφάλειας των GLP-1RA και SGLT-2i.

Όμως, καθώς η ιδιαίτερη και συνεχής επικέντρωση στα οφέλη των αγωγών GLP-1RA και SGLT-2i φαίνεται να συνυπάρχει παράλληλα με μια σχετική «υποβάθμιση» της αξίας της γλυκαιμικής ρύθμισης, καλό θα ήταν να (ξανά)δούμε τις τεκμηριωμένες συνέπειές της.

Συνέπειες της εντατικής γλυκαιμικής ρύθμισης

Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν τα δεδομένα μεγάλης μετα-ανάλυσης όλων των προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών (RCTs) που διερεύνησαν την επίδραση της εντατικής γλυκαιμικής ρύθμισης έναντι της συμβατικής, στα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα. Σύμφωνα με τη μετα-ανάλυση αυτή η εντατική ρύθμιση μείωσε σημαντικά την επίπτωση των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων συγκριτικά με τη συμβατική ρύθμιση.

Ιδιαίτερα σημαντική ήταν η μείωση επίπτωσης των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων στους:
• Ασθενείς πρωτογενούς πρόληψης
• Ασθενείς με διάρκεια σακχαρώδους διαβήτη < 10 έτη • Ασθενείς με διάρκεια παρακολούθησης > 10 έτη.

Αντίθετα, δεν ήταν σημαντική η μείωση επίπτωσης των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων στους:
• Ασθενείς δευτερογενούς πρόληψης (ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο)
• Ασθενείς με διάρκεια σακχαρώδους διαβήτη > 10 έτη.

Όσον αφορά τις συνέπειες της γλυκαιμικής ρύθμισης στις μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές, η επίδραση της αυστηρής ρύθμισης στη μείωση της επίπτωσης των επιπλοκών αυτών είναι εντυπωσιακή:
• Στον σακχαρώδη διαβήτη 1, στη μελέτη Diabetes Control and Complications Trial-DCCT (τη μοναδική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη-RCT στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1) δείχθηκε σημαντική μείωση της επίπτωσης όλων των μικροαγγειοπαθητικών επιπλοκών (μείωση 60% της διαβητικής νευροπάθειας, 54% της νεφροπάθειας, 63% της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας) στην ομάδα της εντατικής ρύθμισης. Αυτή δε η σημαντική μείωση όλων των επιπλοκών δείχθηκε και στη συνέχεια της μελέτης DCCT, τη μελέτη παρατήρησης Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications -ΕDIC.
• Στον σακχαρώδη διαβήτη 2, στη μελέτη UK Prospective DiabetesStudy-UKPDS υπήρξε σημαντική μείωση κατά 25% (κατά 27% της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας) των μικροαγγειοπαθητικών επιπλοκών στην ομάδα της εντατικής ρύθμισης που διατηρήθηκε σημαντική ακόμα και 10 χρόνια μετά την παρέμβαση.

Η αξία της γλυκαιμικής ρύθμισης στην πρόληψη σοβαρών επιπλοκών και θανατηφόρων συμβαμάτων δείχθηκε με σαφήνεια κατά τη νοσηλεία διαβητικών ασθενών με COVID-19.

Σε μελέτη 7.300 νοσηλευθέντων διαβητικών ασθενών με COVID-19 φάνηκε ότι οι ασθενείς που κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους είχαν ικανοποιητική γλυκαιμική ρύθμιση (σάκχαρα < 180mg/dl), παρουσίασαν δραματική μείωση κινδύνου θανάτου (HR=0,14 p=0,008) έναντι των ασθενών που παρέμειναν αρρύθμιστοι κατά τη νοσηλεία. Δηλαδή παρουσίασαν μείωση κατά 86% των θανατηφόρων συμβαμάτων στη νοσηλεία, ως αποτέλεσμα της καλής γλυκαιμικής ρύθμισης.

Παρουσίασαν επίσης και σημαντικότατη μείωση του κινδύνου εμφάνισης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και οξείας καρδιακής ανεπάρκειας.

Άξιο αναφοράς επίσης είναι ότι οι ρυθμισθέντες κατά τη νοσηλεία διαβητικοί ασθενείς ήταν και σημαντικά καλύτερα ρυθμισμένοι και πριν τη νοσηλεία (γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη = 7,1% έναντι γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης = 8,3% των αρρύθμιστων κατά τη νοσηλεία διαβητικών).

Η κατά τη νοσηλεία υπεργλυκαιμία (αλλά και η υπογλυκαιμία) επιδεινώνουν ιδιαίτερα την ανοσιακή λειτουργία, ευνοούν την έκκριση προσκολλητικών μορίων και φλεγμονωδών κυτταροκινών και συνεπώς την «καταιγίδα των κυτταροκινών» που σχετίζεται με τη σοβαρή εξέλιξη της νόσου COVID-19 και τον κίνδυνο θανάτου. Η γλυκαιμική ρύθμιση και η αναβολική δράση της ινσουλίνης στη νοσηλεία συμβάλλουν προφανώς στις ωφέλιμες επιπτώσεις που έδειξαν οι μελέτες.

Συμπερασματικά, η γλυκαιμική ρύθμιση είναι σημαντική και αναντικατάστατη για την πρόληψη των καρδιαγγειακών επιπλοκών στα νεοδιαγνωσμένα με σακχαρώδη διαβήτη άτομα και στους διαβητικούς πρωτογενούς πρόληψης, όπως επίσης και για την πρόληψη και μείωση εμφάνισης των μικροαγγειοπαθητικών επιπλοκών καθώς και για την πρόληψη σοβαρών επιπλοκών κατά τη διάρκεια οξείας νόσησης.

Στους διαβητικούς ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, η γλυκαιμική ρύθμιση πρέπει να γίνεται με τις νέες, αποδεδειγμένου καρδιαγγειακού οφέλους αγωγές, όπως οι GLP-1RA και SGLT-2i για να προκύπτει καρδιαγγειακή και καρδιονεφρική προστασία για αυτούς.

Πηγή: ygeiamou.gr